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生活習慣病とは？ 高脂血症 - 「守る健康」から「創る健康」へ 群馬大学大学院医学系研究科 臓器病態内科学（第二内科） 教授 倉林正彦
冠動脈疾患、脳卒中の危険因子 コレステロール値の日米差なくなる
ＬＤＬが血管壁に侵入し障害
喫煙、高血圧とは独立した危険因子 一九五〇年頃、米国人の心筋梗塞は血清脂質が明らかに異常である比較的に若い人に多く、男女とも症状を呈するのは平均四十八歳、血清コレステロール値は男で２４６mg/dl、女性では２８１mg/dlでした。その後、血清コレステロール値は徐々に減少してきて、一九八〇年に心筋梗塞を起こした人の平均コレステロール値は男性２２８mg/dl、女性２４８mg/dlでした。 動脈硬化性疾患を持たない三万五千六百二十二人の追跡研究（Multiple Risk Factor Intervention Trial:MRFIT）によると、六年間の年齢調整後の冠動脈疾患死亡率において、血清コレステロール値は喫煙や高血圧とは独立した危険因子となっていることが明らかにされています。 MRFITは冠動脈疾患の閾値（この数値以下であれば、冠動脈疾患のリスクにはならないという数値）となる血清コレステロール値は示していませんが、２００mg/dl以下ではリスクとの関連は弱くなります。 日本での研究をみてみましょう。大阪府で事業所に勤務している四十―五十九歳の男性六千四百八人の七・七年間の追跡調査、四地域の四十―六十九歳の男女一万千六十八人の十五・五年間の追跡調査、広島・長崎の原爆被害者一万九千九百六十一人の二十六年間の追跡調査によると、いずれも血清コレステロールの高値が冠動脈疾患と関連していることが分かりますので、日本人においても高脂血症が虚血性心疾患の危険因子であることは明らかです。 食事中の脂肪の量と相関 チェコやグラスゴーなど血清コレステロール値が高い地域では冠動脈死亡率が高く、北京では極端に低いことが分かりました。各国の血清コレステロール値の相違が食生活の違いからきていることは七カ国研究（Seven Countries Study）により明確に示されています。食事中における脂肪、特に飽和脂肪酸の摂取量と血清コレステロール値が強い相関を示し、冠動脈死亡率とも強く相関することが報告されています。 人口十万人あたりの冠動脈疾患による年間死亡者数を比較しますと、日本は北アイルランド、フィンランドなどの北欧諸国に比較し、男女とも十分の一、米国の四分の一という低い数字になっております。また、罹患率の国際比較においても日本は非常に低い数字となっています。生活習慣の欧米化に伴い、「若い心筋梗塞の患者が増えている」という印象が現場にはあるのですが、幸い最近まで、わが国での冠動脈疾患の発症率や死亡率は低いまま推移しています。 長年かかって動脈硬化へ さらに最近、わが国の二十〜六十歳を中心とした勤労者世代での心筋梗塞の発症率について、調査結果（３Ｍスタディ）が発表されました。それを見ると、２２０mg/dl以上では年齢調整した危険度が三倍、２６０以上では九倍に上昇することが明らかになりました。したがって、高脂血症はわが国においても明らかに心筋梗塞の危険因子として非常に重要になっています。高脂血症の危険率に民族差はないと考えられます。 それでは、日本人の高脂血症の罹患率は増加しているのに、冠動脈疾患の発症頻度は低いままであるのはなぜでしょうか。 それは「高脂血症への暴露期間が欧米と異なっているため」と言えるでしょう。血清コレステロール値が高いからといって、すぐに冠動脈疾患は発症しません。動脈硬化は高脂血症をはじめとする危険因子に長年さらされることによって徐々に形成されてくる病変です。 日本人のライフスタイルは急速に欧米化していますので、若い世代ほどより早期に高脂血症に暴露されていることになります。したがって、脂肪摂取の多い食生活の中で生まれ育った若者が、心筋梗塞を発症しやすい四十五歳以上になった場合が懸念されます。若い頃から健康診断その他で血清コレステロール値を定期的に測定する必要があります。 高脂血症だけなら食事と運動で生活改善
このガイドラインは高脂血症以外の危険因子も十分に留意し、包括的な管理をするように勧告しています。冠動脈疾患の既往のない患者をカテゴリーＡとカテゴリーＢに分類しており、カテゴリーＡは四十五歳未満の男性、五十五歳未満の女性で高脂血症以外に危険因子をもたない人、カテゴリーＢは高脂血症以外にも危険因子をもつ人を対象としています。 カテゴリーＡの脂質管理目標はＬＤＬコレステロール１６０mg/dl未満、総コレステロール２４０mg/dl未満、トリグリセリド１５０mg/dl未満、ＨＤＬコレステロール値40mg/dl以上となっています。 カテゴリーＡでＨＤＬコレステロールが55mg/dlと仮定すると、この人たちの冠動脈疾患の発症率は千人・六年あたり男性で七人、女性で一人に過ぎません。したがって、家族性高脂血症の場合を除けば、積極的に薬物を投与してＬＤＬを下げる必要はありません。食事療法や運動療法を主体にした生活スタイルの改善を図ることが重要です。
カテゴリーＢ１、Ｂ２は冠動脈疾患をもたない人で、年齢（男性四十五歳以上、女性五十五歳以上）、高血圧、糖尿病（耐糖能異常も含む）、喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低ＨＤＬ血症の危険因子を一つ、または二つもっている群であり、比較的リスクは低いと考えられます。まず、一般療法として生活習慣の改善が重要で、時には薬物療法も考慮する必要があります。
カテゴリーＢ４は冠動脈疾患がなく、高脂血症以外の危険因子を四つ以上もつ人たちです。脳梗塞や閉塞性動脈硬化症の合併はそれだけでＢ４扱いとなります。日本では冠動脈疾患よりも脳梗塞が多く、厳密な脂質管理が必要な患者群です。カテゴリーＢ４はカテゴリーＢ３と同じ脂質管理目標ですが、危険度には大きな差があり、危険因子を総合的かつ、きめ細かく是正していかなくてはなりません。 カテゴリーCは冠動脈疾患をもつ人たちで、二次予防の対象となります。カテゴリーA、Bよりも冠動脈疾患の発症率が明らかに高いため、生活習慣の改善のみでは不十分であり、積極的に薬物療法を行うことが必要です。コレステロールを下げる「スタチン」という薬は高脂血症の有無に関わらず、冠動脈疾患の再発を抑制することが、多くの大規模臨床試験によって明らかにされています。 狭心症や心筋梗塞の治療では経皮的冠インターベンションと呼ばれる血管拡張療法を行うとともに、再発予防にスタチンの服用が有効であることが示されています。また、スタチンが脳梗塞予防にも有効である可能性を示す結果も出ています。スタチンの安全性を示す多くのデータも豊富に集積されています。しかし、重篤な肝臓疾患や妊婦、妊娠している可能性がある婦人、授乳している婦人は服用できません。 閉経前の女性は特別な例を除き、薬物治療は不要 日本では冠動脈疾患による年齢別死亡率をみると閉経前の女性は極めて低いため、高コレステロール血症が直ちに危険因子であるとは考えられません。冠動脈疾患のない、閉経前の女性は原則として特別な高脂血症でない限り、薬物療法の必要はないと言えます。 一方、閉経後の女性の高脂血症に対しては一次予防、二次予防ともにスタチンが男性と同じか、それ以上に効果がみられます。特に、糖尿病合併例では冠動脈疾患の発症率は男女で差がなくなりますので、ガイドラインに沿って脂質管理目標を目指した治療が必要でしょう。 動脈硬化は十歳代から進行 戦後生まれの世代は血清コレステロール値について米国人とあまり変わらない水準で経過し、四十歳代になっています。また、現在の十歳代や二十歳代の若い世代の脂肪エネルギー比率は30％近くに達しているために、今後、こうした若い世代が心筋梗塞を発症する率が高くなることが危惧されます。したがって、社会を挙げて健康的な生活習慣について十歳代から教育する必要があると言えます。 怠けず、慌てず、油断せず 私たちの生涯は心臓や脳の血管の病気によって大きく左右されます。血管の病気は高脂血症や糖尿病を基盤とする文明病です。知らず知らずのうちにしのびよりますが、早期発見で進行を阻止できます。生活習慣を改善し、予防することが最重要です。「怠けず、慌てず、油断せず」を肝に銘じていただきたいと思います。そして、「守る健康」から「創る健康」へと積極的に健康増進を図っていただくことを願っております。
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『健康通信倶楽部』は巻頭特集として「二十一世紀の国民病」とも言える生活習慣病を取り上げ、個々の危険因子について解説しています。動脈硬化症の危険因子は、これまで取り上げられた糖尿病や高血圧の他、表１に示すように多数あります。
今回の特集「高脂血症」も主要な危険因子の一つです。高脂血症は単独でも重要ですが、その他の危険因子を重複しているとさらに心臓血管病にかかりやすくなりますので、厳重な管理が必要です。
高脂血症の診断基準を表２に示します。高コレステロール血症、高ＬＤＬ―コレステロール血症および高トリグリセリド血症の他、動脈硬化の進行を抑制する善玉コレステロールのＨＤＬが低い場合（40mg/dl未満）も危険因子となります。高脂血症は体質によっても起こりますが、糖尿病や肥満、飲酒によってもみられます。
図６は血清総コレステロールと冠動脈疾患の危険率の関係を示しています。米国でのデータ（MRFIT）と同じように、総コレステロール値が２００mg/dl未満に対して、２２０mg/dlでは一・五倍、２５０mg/dlでは二倍に増加することが分かります。
カテゴリーＢ３は冠動脈疾患がなく、高脂血症以外の危険因子を三つもつ人たちです。糖尿病があれば、他の危険因子がなくともＢ３と判定します。つまり、糖尿病は単独でも重い危険因子です。禁煙、定期的な運動、適度の飲酒、適正な体重維持の他、是正しきれない場合には薬物療法を開始します。