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生活習慣病とは？ 脳卒中 老年病研究所附属介護保険 リハビリテーション病院院長 兼 附属病院副院長 岩井丈幸
脳卒中はひとことで言えば、脳の血管の病気です。そのため専門的には「脳血管障害」、あるいは「脳血管疾患」という医学用語があります。脳卒中には、脳の血管が詰まる場合と血管が破れる場合があります。詰まる場合を虚血性脳卒中といい、代表的なものは「脳梗塞」です。破れる場合を出血性脳卒中といい、代表的なものは「脳出血」や「くも膜下出血」です。これらの病気についてはあとで詳しくお話しします。 
まず、脳卒中をほかの病気と比べてみます。日本では脳卒中で死亡する人が非常に多く、一九五〇年ごろの統計では「がん」や「心臓病」の二倍近くの死亡者がおり、八〇年まではずっと死亡原因の第一位でした。その後、少しずつ減少しましたが、現在でも脳卒中による死亡者は年間十三万人にものぼっています。これはがん、心疾患に次いで第三位の数字です（表１）。 一方、医療の進歩により脳卒中を発症しても死に至るケースは減りましたが、死亡率が下がったと喜んでばかりいられません。死亡に至る確率が減っているだけで、脳卒中にかかる人の数は高齢化社会の到来でむしろ増えています（表２）。 現在のおおよその状況をお話しすると、脳卒中の総患者数は約百四十七万人で、がん患者よりも多く、そのうち入院患者数は約十七万人です。入院する日数も一人平均百十日で、心臓病など他の病気に比べて長いのです。寝たきりのお年寄りの約四割が脳卒中の患者さんで、脳卒中による後遺症が大きな問題となっています。また、食事や生活習慣の変化に伴って脳梗塞の発症数が脳出血を大幅に上回るようになっています。脳梗塞、脳出血、くも膜下出血の三つは「三大脳卒中」と呼ばれています。 
次に主な脳卒中の種類や症状についてお話しします。 
脳梗塞 脳血栓と脳塞栓 脳血管の閉塞の起こり方によって、脳梗塞は「脳血栓」と「脳塞栓」に大別されます（図２）。 
脳血栓は、脳の動脈の壁にコレステロールなどが沈着して起こる動脈硬化が原因で詰まるものです。中高年に多く、高血圧や糖尿病、高脂血症などいわゆる生活習慣病と関連が深い病気です。脳の中の太い血管が狭くなったり詰まったりして大きな脳梗塞を起こす「アテローマ血栓性脳梗塞」と、脳の深部の細い動脈が詰まって小さな脳梗塞を起こす「ラクナ梗塞」とがあります（表５）。 
従来、わが国ではラクナ梗塞が多かったのですが、食生活が変化し、コレステロール摂取が増加したためでしょうか、アテローマ血栓性脳梗塞が増えており欧米型に近づいています。この結果、大きな脳梗塞を患う患者さんが増えているのは残念なことです。血管が徐々に詰まっていくことが多く、症状は数分から数時間のうちに発症し進行していきます。 脳以外の部位、たとえば心臓の中や大動脈、頚動脈の壁にできた血栓が血流に乗って脳の血管を詰まらせるために起こるのが脳梗塞です。脳の血管に動脈硬化がなくても起こる怖い病気です。脳梗塞の30％は脳塞栓症と考えられています。その多くは心臓にできた血栓のためで、心房細動という不整脈や心臓弁膜症、心筋梗塞が原因として挙げられます。 
症状の出現は全く突然で、詰まった瞬間から生じます。脳の太い動脈に起こりやすいため、症状は手足の麻痺と失語が同時に来たり、意識障害を伴ったりと重篤な場合が多く、注意が必要です（図３）。 
脳梗塞の診断について これらの検査結果によって、これからお話しするような脳梗塞の治療方針の選択がなされます。ただし、ＭＲＩはどこの病院でも、いつでも受けられるわけではなく、夜間にはＣＴのみで診断する病院も多いようです。 脳梗塞の治療について 脳の血管が詰まってから脳の細胞が死ぬまでに少し時間がかかります。もし、その間に血液が再び流れ出せば脳細胞の死を防ぎ、機能の障害をまぬがれることができます。一般には発症から三―六時間以内に血行が回復すれば脳梗塞にならずにすむことが多いと考えられており、ことに三時間以内が脳卒中治療の「ゴールデンタイム」と呼ばれています。従って脳の専門病院ではすぐに治療ができるように、二十四時間体制で診療にあたっています。いわゆる「チーム医療」がとても重要です。 
血液の流れをよくするような循環改善薬や血栓溶解薬、血栓の形成を抑制するような抗凝固薬や抗血小板薬などが病態に応じて選択されて直ちに投与されます。ことに欧米で高い評価を受けているｔ―ＰＡという新しい薬剤が日本でも使用されることになりましたが、脳卒中専門医がいて発症三時間以内の脳卒中患者を多数診療している病院に使用が認められる見通しです。また、詰まっている血管が太い場所であれば、外科的治療も考慮されます（表６）。カテーテルという細い管を詰まった血管へ導き、詰まった部分に直接、薬剤を注入したり（血栓溶解療法）（写真２）、狭くなった部分を拡張したり（経皮的血管形成術）する血管内治療を行う施設もあります。最近ではステントという金属の梁を用いることによって治療成績が向上しつつあります（写真３）。これらは血管内治療と言いますが、脳のＣＴスキャンやＭＲＩのあと、直ちに局所麻酔で行えるため、直ちに血行を回復させて脳細胞を生かす優れた治療として脚光を浴びています（写真４）。今後、血管内治療の経験をたくさん積んだ血管内治療専門医の一層の養成が期待されています。 
しかし、残念ながら点滴治療や内服治療、血管内治療などいろいろな治療を行っても機能障害が十分回復しない患者さんが多いのが現状です。この方々には十分なリハビリテーションを受けていただきます。従来は急性期治療が終わるころ始められたのですが、この時期にはすでに筋肉は委縮し、関節も硬くなり始めています。最近の研究では、できるだけ早期のリハビリテーションが将来の機能回復にとても有効であることが示され、現在では入院初期からリハビリテーションが始まります。脳卒中 急性期を扱う病院にはリハビリテーション訓練士がおり、脳梗塞の発症数日以内にリハビリテーションを始めます。そして、これから始まる長いリハビリテーショントレーニングの第一歩を踏み出します。 
脳梗塞の予防について 
まずは一人一人の病気に対する理解と、普段の良い生活習慣の心がけが大切です。症状が目に見えることは少ない病気ばかりですから、一度かかりつけの医師に診てもらったり、人間ドックを受けたりして自分の身体の現状を把握してはいかがでしょうか。これからの脳梗塞の治療は薬物療法や血管内治療などにおいて目ざましい進歩がありますが、予防はますます重要になります（表８）。
脳出血 出血が止まらず大きくなると死の危険にさらされます。六〇年ごろには脳出血の死亡は脳梗塞の死亡の約五倍でしたが、現在は半数以下に減っています。高血圧への一般人の関心の高さと降圧薬の進歩が影響しています。まれに脳動静脈奇形や、もやもや病という血管疾患、あるいは血液疾患のために脳出血を起こすこともあります。 
脳出血の診断 
脳出血の治療 まず、高い血圧を薬で下げます。最初は注射薬を使うことが多いのですが、病状が安定したら後日、内服薬に切り替えます。おう吐による誤嚥を防ぎ、止血薬や脳圧降下薬を点滴します。血腫が小さい場合には手術せずに内科的治療で経過を見ます。血腫は数週間で吸収され消失します。 
血腫が大きい場合には脳ヘルニアという危険な状態になり、放置すると死に至るので救命目的に緊急手術で血腫を取り除きます。手術で血腫を除去すると麻痺などの症状の改善が期待できる場合にも手術を検討します。脳出血によって破壊されてしまった部分に関係する機能の障害が後遺しますが、一方で血腫に圧迫されていただけの部分は血腫の消失とともに機能回復する可能性があり、リハビリテーションで改善が期待できます。発症後、急性期よりリハビリテーションを行います。 
脳出血の予防
くも膜下出血 動脈瘤の破裂 動脈瘤は脳の太い動脈の分岐部にできます。小さいうちは破裂しませんが直径が５、10と大きくなるに従い、破裂する確率が高まります。従来より動脈瘤全体で年間0.5―２％の破裂率であると言われていますが、動脈瘤の場所や大きさ、年齢、性別で少しずつ差があるため、さらに詳しい研究が続けられています。症状は「突然の頭痛」です。一般にこの頭痛は激しく、おう吐も伴い、意識を失ったり、ひどい場合にはそのまま死亡することもあります。 しかし、出血が軽くすんだ場合には軽い頭痛のこともあるので注意が必要です。ただし頭痛は破裂した瞬間に生じるため本当に「突然」です。徐々に痛くなることは、まずありません。幸い出血が軽かった場合でも放置すると再破裂しますので、迅速な対応が必要です。くも膜下出血は脳出血のように脳細胞を破壊するわけではありませんので、麻痺や言語障害などの機能障害は一般には起こりません。上記のように、くも膜下出血が疑われる頭痛の場合には躊躇せず脳神経外科の受診をお勧めします。 
くも膜下出血の診断 直ちにＣＴスキャンを行います。脳とくも膜の間に出血を認めます（写真６）。くも膜下出血と診断されたら、次に出血の原因である破裂した動脈瘤を探します。一般には脳血管造影検査を行います。いわゆるカテーテル検査です。これで動脈瘤の部位と大きさが分かり、治療法の選択が行えます。最近ではカテーテル検査を行わず、より低侵襲な造影ＣＴアンギオという方法のみで検査を終了し、開頭手術を行う施設も出てきました。最近のカテーテル検査や造影ＣＴアンギオでは動脈瘤の立体的な三次元画像を作成でき、治療の選択や安全性に大きく寄与しています（写真７、８）。 
くも膜下出血の治療 
動脈瘤の処置の方法には二つあります。一つは手術室で頭を開けて（開頭術）動脈瘤の付け根にクリップという金属の止め具を挟み込む手術です（写真９）。技術を要する難しい手術ですが、脳外科医の努力により今では比較的安全に手術ができるようになっています。もう一つは血管造影室で血管造影検査に引き続き、カテーテルを動脈瘤の中に入れて詰め物を行う塞栓術という手術です（写真10）。血管内手術といって頭を開けずに治療できるので侵襲が少なく、最近開発され徐々に一般に行われるようになってきています。詰め物は今のところプラチナ（白金）の細いファイバーをコイル状にしたものを使っています（写真11）。 
この二つの治療の成績はほぼ同等ですが、動脈瘤の形や大きさ、あるいは全身状態によってよりふさわしい手術がありますので、どちらか一方の治療に決めてかかるのではなく、病状にあわせてどちらの治療を行うか決定することになります。また、脳外科医の経験によって二つの診療法に得手、不得手がありますので、慎重に検討しなければなりません。いずれにしても、この二つの治療によって再破裂は防ぐことができ、患者さんの命は救われます。 
くも膜下出血の予防 くも膜下出血の原因である動脈瘤が破裂する前に見つかれば、破裂前に治療が可能です。脳の動脈瘤は百人に一人くらいが持っているといわれていますが、今までは破裂するまでその存在が分かりませんでした。しかし、現在はＭＲＩという磁場を使った検査で動脈瘤を発見することができます。残念ながら動脈瘤は薬や生活習慣の改善で消えることはありません。従って、動脈瘤を発見し、破裂を予防する手術を受けることがくも膜下出血の予防となります。しかし、すべての動脈瘤が直ちに破裂するわけではないので、その治療には慎重でなければなりません。
未破裂動脈瘤の発見・脳ドック また、脳ドックでは、一般に「かくれ脳梗塞」といわれ、症状がその時点では現れていない「無症候性脳梗塞」にも威力を発揮しています。無症候性脳梗塞は放置しておくと将来再発し、麻痺や言語障害、痴呆などの脳梗塞の症状を引き起こすことが多いと考えられています。 
まとめ これまで脳に一番多い病気である脳卒中についてお話ししてきました。脳卒中は人の命を奪い、後遺症で悩み、寝たきりにもなりやすい大変恐ろしい病気ですので、普段から病気を理解し、食事をはじめとした生活習慣を見直し、運動を行い健康維持に努めることが大切です。 そして、もし脳卒中にかかったら治療は迅速に手際よくなされなければなりませんので、そのときにどこに受診しようかと病院選びに迷っている時間はありません。突然やってくる脳卒中に備えて、普段から近くの病院の特徴などの知識を得ておくことをお勧めします。日本脳卒中学会では現在の脳卒中の標準的治療を示した「脳卒中治療ガイドライン２００４」をホームページに公開していますし、最近は脳卒中に対する取り組みをホームページで紹介している病院も多いので、参考にされると良いでしょう。 これからの脳卒中は地域の住民、病院、行政が一体となってみんなで取り組まなければなりません。脳卒中"Brain Attack"の治療には、病院への迅速な搬送と経験の豊富な優れた医師、および看護師が一体となったチーム医療が求められています。ちなみに当院では脳卒中センターを開設し、脳外科医・脳神経内科医・麻酔科医・循環器科医など十人を超す医師により診療チームを作り、二十四時間体制で診療にあたっています。（表10）。 発症三時間以内のゴールデンタイムにできるだけ多くの患者さんを治療し、救えるよう日々奮闘していますが、地域の方々への一層の啓蒙活動などさまざまな取り組みが必要であると痛感しています。今後は群馬県内のどこに住んでいる方々にも迅速で的確な治療が受けられるよう住民・病院・行政が一体となって各地域で有効な脳卒中治療システムが構築されることを願っています。
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