治せる認知症を見逃さないために

はじめに
　最近、表１に挙げたような症状を主訴に外来を受診する人が増えています。このような症状があると認知症が疑われますが、患者さんの中には「治療可能な認知症」が１０?２０％含まれていると考えられており、鑑別診断は重要です。今回は、認知症が疑われる患者さんが外来を受診した際に、どのような鑑別疾患を考えて診療しているのかを中心に述べます。

認知症の定義
　認知症（痴呆症）とは「正常に発達した知的機能が後天的な脳の障害によって、社会的生活や日常生活に支障を来すほどに低下した状態」をいいます（図１）。別な言い方では「慢性あるいは進行性の脳の疾患によって生じ、記憶、思考、見当識、理解、計算、学習、言語、判断など多数の高次大脳機能の障害からなる症候群」です。認知症を生じる疾患はたくさんありますが、多くはアルツハイマー病や脳血管障害性認知症です。

軽度認知機能障害
　認知症の初期の記憶障害と、加齢による記憶障害との区別は容易ではありません。物忘れが年齢相当より強いが日常生活に支障がない状態は、「軽度認知機能障害」と呼ばれています（図１）。６５歳以上では３?１０％がこの状態で、その約半数が５年以内に認知症になるのではないかといわれています。今後、治療法の開発に伴い、認知症の早期診断がますます重要になってくるでしょう。

認知症と鑑別すべき状態
　意識障害、せん妄、うつ病、健忘、精神発達遅滞、統合失調症、仮病などです。特に意識障害、せん妄、うつ病との鑑別は重要です。認知症が軽い場合には、正常な加齢に伴う知的機能の低下（物忘れ）なのか、認知症の初期なのかの鑑別もしばしば問題となります。

治療可能な認知症
　治療可能な認知症が注目されるようになったのは、１９６０年以降、正常圧水頭症や慢性硬膜下血腫などによる認知症の症状が、脳外科的手術で劇的に改善したためです。さらに現在では、代謝・中毒・感染性疾患などによる認知症を含めて「治療可能な認知症」と呼ばれるようになりました。表２は治療可能な認知症の臨床的特徴を示しています。

　特に進行が速い場合は要注意です（表３）。主な疾患は慢性硬膜下血腫、アルコール中毒、正常圧水頭症、甲状腺機能低下症、ビタミン欠乏症、薬剤性などです。

診断の流れ
　物忘れなど「認知症」が疑われる患者さんが外来を受診した際、私たちが行っている具体的手順は次の通りです。

　まず、問診で認知症がありそうか否かをおおよそ判断します。特に付き添いの方に表１に挙げたような具体的な症状が見られるようになった時期、進行性か否か、日常生活や社会的生活に支障を来しているかどうかを確認します。既往症歴や、家族や親類に物忘れの人がいるかどうか、現在かかっている病気、服用している薬、食欲、体重減少の有無、睡眠状態なども鑑別に重要です。意識障害の有無の確認、一般内科的診察、神経学的診察をした後、認知症の評価を質問方式と観察方式で行います。質問方式では改訂長谷川式簡易知能評価スケール（ＨＤＳ?Ｒ）やミニメンタルスケール（ＭＭＳＥ）がよく使用されます。

鑑別のための補助検査
　血液検査、胸部Ｘ線、心電図、脳ＣＴやＭＲＩ、脳ＳＰＥＣＴなどを行います。脳ＣＴやＭＲＩは脳の委縮、石灰化、脳血管障害、脳室拡大、脳腫瘍、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症の鑑別に有用です。脳ＳＰＥＣＴはアルツハイマー病と脳血管性認知症の鑑別に役立ちます。アルツハイマー病は頭頂・側頭優位に脳血流の低下がみられますが、脳血管性認知症ではそのような傾向はみられません。脳波検査は意識障害、代謝性脳症の診断に、髄液検査は脳炎、髄膜炎、多発性硬化症、がん性髄膜症などの診断に有用です。

まとめ
　高齢化社会になって認知症の患者さんが増加しています。脳血管性認知症は脳卒中の発症や再発を防ぐことで、ある程度予防が可能です。今回はほとんど触れることができなかったアルツハイマー病も症状を軽減する薬が使えるようになり、ワクチン療法（脳にたまって老人斑を形成しているアミロイドを脳から除去する療法）も夢ではありません。

　今回紹介したように、認知症の中には治療可能な認知症もあります。これらの疾患を鑑別し早く治療するためにも、認知症が疑われる人は、一度専門的な診察と検査をお勧めします。

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