群馬大学医学部第一内科
水出雅文

　すい臓がんによる死亡者数は、がん死において男性で第５位・女性では第６位を占めており、最近増加傾向にあります。予後不良な難治がんでもあるすい臓がんについて、危険因子・症状・診断（検査）・治療などを説明いたします。少しでもすい臓がんについて知っていただき、この病気の発症予防・早期発見・早期治療に役立つことを期待しております。

すい臓の構造と機能（図１）
■ 位置・構造
　すい臓は、おへその上付近、胃の裏側に位置しており、腹部の内臓の中でもっとも深いところにある臓器です。成人では、長さ約15センチ、幅約３センチ、重さ60〜１００グラムであり、左右に細長い形をしています。すい臓の右端は、十二指腸に囲まれていて、左端は脾臓付近まで達しています。十二指腸側から脾臓側に向かって、すい頭部、すい体部、すい尾部と呼ばれていて、すい頭部領域には、胆汁が流れる総胆管が通過しています。すい臓内には多種の消化酵素を含んだすい液が通過するすい管が通っていて、胆汁が流れる総胆管と合流したのちに十二指腸へ開口します。

■ 機能
　機能は、外分泌機能（消化酵素の分泌）、内分泌機能（ホルモンの分泌）という２つの機能を持っています。外分泌機能とは、食物を消化、吸収するために、炭水化物分解酵素（アミラーゼ）・タンパク分解酵素（エラスターゼなど）・脂肪消化酵素（リパーゼなど）などの栄養素を消化する酵素を含むすい液を分泌し、すい管を通して十二指腸へ送りだす働きをしています。内分泌機能とは、すい組織全体の１〜２％と推定されるランゲルハンス島という細胞が血液中の血糖を調整するインスリン、グルカゴンなどのホルモンを分泌し血液内に送りだす働きをしています。

すい臓がんの分類、現況、原因
■ すい臓がんの分類
　すい臓の悪性新生物（がん）には外分泌の働きをもつ細胞、特にすい液が流れるすい管の細胞から発生する浸潤性すい管がんや内分泌の働きをもつ細胞にできるすい内分泌腫瘍など様々な種類が存在します（図２）。しかし、すい臓にできるがんの90％以上が浸潤性すい管がんであり、これが一般的にみなさんが考えているすい臓がんです。今回は、この浸潤性すい管がんをすい臓がんとして述べていきます。

■ すい臓がんの現況
　すい臓がんの発症は、高齢者、男性に多く（男女比が1.2〜1.3対１）（図３）、部位別では約３分の２がすい頭部、残り３分の１がすい体尾部、またはすい全体に発生するといわれています。図４は、２００２年の日本におけるがんの部位別死亡者割合を男女別に示しています。男性のすい臓がん死亡数は肺、胃、肝臓、結腸（大腸）に次いで５番目に多く、全がん死亡の5.9％を占め、女性では胃、肺、結腸（大腸）、肝臓、乳房に次いで６番目に多く、全がん死亡の7.8％を占めました。毎年約２万人の人がすい臓がんを発症しますが、ほぼ同数の２万人の人がすい臓がんで亡くなられているのが現状です。

■ すい臓がんの原因
　以前よりすい臓がん周囲には正常とは異なる細胞が多数認められ、これらが連続的に変化を伴って多段階的にがんが発生する仮説が提唱されてきました。 　近年、様々な遺伝子解析が進み、すい臓がんも多種多様な遺伝子異常が関与することが明らかにされています。しかしながら、すい臓がん進展に関与する遺伝子変化の包括的な理解は十分ではなく、生存率の上昇に寄与する有効な診断・治療法の確立には至っていない状況であり、さらなるすい臓がんの発がん機構解明が求められています。

すい臓がんの危険因子（図５）、予防
■ 喫煙
　すい臓がんの危険因子として生活習慣の中でもっとも強く示されているのが喫煙です。米国において男性５万人、女性12万人を解析した研究では喫煙者が非喫煙者に比べ2.5倍リスクが高いと報告され、国際がん研究機関（ＩＡＲＣ）は喫煙がすい臓がんの原因のひとつであり、喫煙者は非喫煙者と比べ約２倍のリスクを示すと結論しています。日本でも同様な研究が行われており、喫煙がすい臓がんの危険因子であることが示されています。また、男性では禁煙によりすい臓がんの22％は予防できるという報告もあります。

■ 慢性すい炎
　肝臓がんのほとんどが肝硬変が発生母地となっているのに対して、慢性すい炎からのすい臓がん発症頻度はすい臓がん全体の症例数からみればわずかでありますが、一般標準人口と比較すると、慢性すい炎患者のすい臓がん発症頻度は10倍〜20倍高いといわれています。慢性すい炎患者にすい臓がんの発症リスクが高い理由は明らかではありませんが、遺伝・喫煙・アルコールなどの関与が指摘されています。

■ 糖尿病
　日本すい臓学会の全国すい癌登録によれば、約１５００人のすい臓がん集計結果で糖尿病の既往歴を有する例が約20％、境界型も含めた血糖異常が約70％に認められました。糖尿病がすい臓がん発症以前から存在したのか、すい臓がんを発症することにより糖尿病が生じているのかは正確には判断できませんが、糖尿病罹患患者では非糖尿病患者と比較し、約２倍すい臓がん発症のリスクが高いといわれています。糖尿病の中でも小児期から発症しインスリン欠乏を示す１型糖尿病は危険因子ではなく、インスリン抵抗性を示し成人で発症する２型糖尿病における高インスリン血症がすい臓がんの発症に寄与するともいわれています。

■ 家族歴・遺伝性疾患
　その他、すい臓がん患者の４〜８％は家族歴にすい臓がんがあるといわれていたり、遺伝性すい炎などの遺伝子異常がすい臓がん発症に関与することも報告されています。 　このようなすい臓がん発症に関わる危険因子を同定し理解することが、すい臓がんの予防・早期発見・治療に役立つものと考えられています。

すい臓がんの臨床症状（図６）
　早期のすい臓がんには特徴的な症状はあまりありません。病院を受診する症状として多いのは、胃のあたりの不快感やおなかの痛み、食欲が無いなどの漫然とした一般的な消化器症状であり、すい臓がんだけにみられるものではありません。この段階では一般的な血液検査、レントゲン検査を施行しても体の奥に隠れているすい臓がんを見つけることは難しいのが現状です。すい臓がんが進行してくると、みぞおち辺りの痛み、黄疸（白目や皮膚が黄色くなる）、腰や背中の痛み、次いで体重減少、消化不良などの症状が強くなってきます。みぞおちや腰・背中の痛みは、がんが周囲の神経に浸潤したり、がんによりすい液の流れが悪くなって生ずるすい臓の炎症（随伴性すい炎）、がん転移によって肝臓が腫れたりすることなどにより起こります。すい臓がんの局在によっても出現する症状は異なり、頭部がんでは総胆管にがんが浸潤することにより胆汁の閉塞を生じ、黄疸が出現しやすく、黄疸出現以前に体のかゆみを感じたり、尿の色が濃くなったり、胆汁が十二指腸に流れないため便が白っぽくなったりします。食べ物を分解、吸収して栄養にするために必要な消化酵素を含んだすい液が出せなくなってしまって消化不良を生じ、さらに食事の摂取量が低下すること、糖尿病の悪化などが関連して体重減少をきたします。 　

　また、すい臓がんにより急激な糖尿病の悪化を呈したり、すい臓がん患者では先行２年以内の糖尿病発症が52.5％と高率に認められ、これらもすい臓がんのひとつのサインと考えられます。がんが周囲の胃や十二指腸に浸潤するとそこから出血をきたし、血を吐いたり、便に血が混ざって黒っぽくなったりすることもあります。同様にがんの浸潤によって食べ物の通過障害を生ずることもあります。

すい臓がん診断法（図７）
■ 血液検査
　すい臓がんを考慮して行われる血液検査には、血中すい酵素（すい臓が分泌する消化酵素）・腫瘍マーカー（がん細胞が作り出す物質）測定などがあります。すい臓が分泌する消化酵素を含むすい液はすい管を通り十二指腸へ流れますが、がんによってすい管が圧迫され、通過障害、すい臓の炎症（随伴性すい炎）を引き起こすとデンプンなどを分解する消化酵素のアミラーゼ、脂肪を分解する消化酵素のリパーゼなどが上昇します。これらすい酵素の上昇から各種画像検査を行いすい臓がんが発見されるケースもあります。しかし、これらすい酵素の上昇はすい臓がんに特異的なものではなく、一般的なすい臓の炎症（アルコールなどによって生ずる急性すい炎など）や他のすい疾患でも上昇します。また、がん患者のすべてですい酵素が上昇するわけでもありません。一方の腫瘍マーカーはがん細胞自体が作り出す物質であり、すい臓がんではＣＡ１９?９、ＤＵＰＡＮ?２、ＳＰａｎ?１、ＣＥＡなどが用いられます。ただ、がん以外の疾患（すい炎や肝臓疾患）で上昇したり（偽陽性）、すい臓以外のがん（肺・胃・大腸など）での上昇、すい臓がんでも上昇しないものもあります。また、小さながんでは上昇していないケースも多く、早期のがん診断には限界があります。

　以上のように、血中すい酵素・腫瘍マーカー測定などの血液検査だけではすい臓がんの診断は不可能です。あくまで血液検査は隠れたすい臓がんのサインをみつけ、次に述べる画像検査を行うためのステップにしかすぎません。

■ 画像検査
　すい臓がんの診断には次のような画像検査が必要です。

ＵＳ：腹部エコー 　すい臓がんが疑われる場合に最初に行われる検査が腹部エコーです。人の聴力では聞き取れない高周波音を用いた検査ですが、人体に無害で、簡単に何度でも繰り返し行うことができます。欠点は、すい臓が肝臓など表面近くに存在する臓器と異なり、体の深いところに存在するためすい頭部やすい尾部の一部が見えにくいところです。また、２センチ以上のがんでは見つけられる可能性が高くなりますが、２センチ以下の小さながんでは条件によって検出能力が異なります。腹部エコーでは、すい臓内のわずかなすい管の拡張や嚢胞病変を見つけだし定期的精査を行うことで早期のがんを見つけることができるともいわれています。

ＣＴ（図８） 　ＣＴ検査はレントゲンを用いていろいろな角度から体内の詳細な画像を連続的に撮影し、コンピューターを使って画像化したものです。超音波の死角（すい頭部やすい尾部など）も確認できるのが利点です。また、造影剤を注射してＣＴを行うと、病変の濃淡（血流があるものは造影剤の効果で白く、血流がないところは黒っぽくなります）が明らかとなり、腫瘍の性状に関する情報が得られることがあります。問題点はＸ線の被爆、費用が腹部エコーに比較し高い、造影剤によるアレルギーを含めた副作用などがあります。

ＭＲＣＰ： 核磁気共鳴胆管すい管造影（図９） 　体の中の水素原子核に強い磁場を与えたり止めたりして、水素原子核の出す微弱な電波をコンピューターで画像化したＭＲＩ（核磁気共鳴画像）を応用した検査ですい臓の中を走行するすい管や胆汁の流れる総胆管を描出します。がんによるすい管の狭窄や閉塞、がん浸潤による総胆管の偏位や狭窄、閉塞を確認することができます。Ｘ線被爆が無い、造影剤を必要としない、後述するすい管・総胆管を精査するＥＲＣＰ（内視鏡的逆行性胆管すい管造影）に比較し体への負担が少ないなどの利点があります。ただ、撮影時間が長い、磁場に影響されるような金属をはずさなければいけない、体内に医療用金属（脳動脈瘤クリッピングなど）が留置されている場合は検査が受けられないなどの問題点があります（最近は医療用器具の改良が加えられ、施行可能な場合もあります）。また、すべてに良好なすい管・総胆管の描出を得られるわけではなく、すい管の微細な変化は見つけることができない可能性があります。　 ＥＲＣＰ：
内視鏡的逆行性胆管すい管造影
（図９、図10）
　すい液が流れるすい管と胆汁が流れる総胆管は合流したのちに十二指腸へ開口し、この開口部（すい管・総胆管の共通出口）を十二指腸乳頭と呼びます。内視鏡を十二指腸まで挿入して共通出口である十二指腸乳頭に細い管を差し込んで造影剤を入れます。ＭＲＣＰよりも鮮明な画像を得られ、すい液や胆汁を採取することによってがん細胞の有無を調べるような精密検査や、がん浸潤による総胆管狭窄・閉塞が起こす黄疸を解除するような処置も可能です（ＭＲＣＰではすい液採取や処置が不可能です）。ただ、内視鏡を挿入する苦痛・すい炎などの合併症・技術的に難しい検査などの理由から検査の適応を考えて行っています（まずは、負担の少ないＭＲＣＰが可能であれば優先され、精査の必要な時にこの検査が行われます）。

ＦＤＧ--ＰＥＴ 　がん細胞が正常細胞の３〜８倍のブドウ糖を使うことを利用し、ブドウ糖に微量の放射能を加えたＦＤＧ（フルオロデオキシグルコース）を注射してがん細胞に集積する状態をコンピューター処理で画像化したものをＦＤＧ?ＰＥＴといいます。前述した腹部エコー、ＣＴ、ＭＲＩは形の変化（腫瘍の存在）をとらえるのに対して細胞の活動状態（良悪性の鑑別）をとらえるのがＰＥＴです。ＦＤＧ?ＰＥＴは良悪性の鑑別、一度に全身の撮影ができるため転移の判定を含めたがん進行の度合いが数値で表せる、痛みなど体の負担が少なく（造影剤は未使用・被爆量もＣＴの半分以下）安全などの利点があります。ただ、費用が高い、５ミリ以下の小さな病変は映りにくい、血糖が高いと見えにくい（すい臓がん患者では高血糖状態がありえる）、炎症（良性）疾患でも映ってしまうことがあるなどの問題点もあります。

ＥＵＳ：超音波内視鏡、
ＥＵＳ?ＦＮＡ：超音波内視鏡下
穿刺吸引細胞診
　超音波検査は空気や骨などに弱い欠点があります。腹部エコーでは、すい臓は胃の後ろに存在するため消化管ガス（胃・十二指腸などの空気）や皮下脂肪などによって描出が難しいことがあります。内視鏡に超音波装置を備えた超音波内視鏡は胃や十二指腸の中から超音波検査を行ってすい臓を調べます。体表からのエコーと異なり、消化管ガスや脂肪の影響を受けにくく、病変を観察しやすいのが特徴です。また、病変を確認しつつ針を刺して細胞を採取し良悪性の鑑別を行う検査も施設によっては行われています（超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診）。欠点は、苦痛が大きい点や、検査手技に習熟が必要な点、出血・すい炎などの合併症などです。

血管造影
　足の付け根の動脈から細い管を挿入して造影剤を注入し、すい臓につながる血管を映し出す検査です。すい臓の血管の状態や血流の状態を見ることでがんの診断や周囲への広がり具合（進行の程度）を確認します。手術などの治療方針を決めるため必要とすることがありますが、動脈からの出血や造影剤アレルギーなどの注意点もあります。

すい臓がんの治療
　すい臓がんの治癒を求めた治療としては外科療法（手術）が中心となります。他に、放射線療法、化学療法、これらを組み合わせた治療などがありますが、がんの進行度〔腫瘍の大きさ・周囲臓器や血管への広がり・リンパ節転移・遠隔転移などによって規定したもので、早期から進行したものまでを順にステージI、II、III、VIａ、VIｂに分類したもの、（図11）〕や患者の全身状態を考慮したものが選択されます（図12）。 　次に述べる治療法はあくまで一般的なことを述べています。患者個々の状況や治療施設によって治療法は異なることがあります。

■ 外科療法（手術）
　すい臓がんはいわゆる難治がんの代表的な存在であり、その多くは切除不能な状態で発見されます。しかし、画像診断法の発達に伴い、以前より早い段階で発見される症例が多くなってきていて、外科療法の果たすべき役割は大きくなっています（切除可能症例は３〜４割といわれています）。一般にステージ?ａまでの症例に手術が検討され、がんの部位によって手術方法が異なります。すい頭部がんの場合はすい頭部だけではなく十二指腸、胃・空腸の一部、胆嚢・胆管を周囲のリンパ節とともに切除するすい頭十二指腸切除術、すい体尾部がんはすい体尾部、脾臓を切除するすい体尾部切除術などを行います。手術の中には食べ物や胆汁の通過を良くするためのバイパス手術なども行われます。

■ 放射線療法
　放射線療法は高エネルギーの放射線を使ってがん細胞を殺す治療法です。体の外側からの外部照射と手術中に併用する術中照射があります。単独または他の治療と併用されますが、抗がん剤を用いた全身化学療法との併用がより有効といわれています。ただ、すい臓がんは放射線に対する感受性が低く、放射線療法で根治を期待するのは難しいのが現状であり、がんに伴う痛みを和らげる効果を目的に使用されることが多くなっています。

■ 全身化学療法
　 （抗がん剤を用いた治療）図８ 　すい臓がんは、診断された時点で手術不能な（肝臓や肺などへの転移やすい臓周囲の大きな血管への浸潤を認める場合など）ケースが多いのが現状です。手術不能すい臓がんに対して抗がん剤を投与してがん細胞を制御する治療が化学療法で、一般的には抗がん剤を点滴投与して全身に届くようにする全身化学療法が単独または放射線と併用して行われています。以前は、すい臓がんに効果を期待できる抗がん剤はほとんど無い状況でした。しかし、最近は新しい抗がん剤が登場し、以前に比較して効果も認められています。これらの新しい抗がん剤は、すい臓がん自体を小さくする効果、がんによる腹水・疼痛の軽減といった腫瘍に関連した症状を改善する効果が期待されています。また、以前の抗がん剤に比較して副作用も軽く、外来通院での治療も可能となり、がん患者の生活の質（ＱＯＬ：Quality Of Life）向上にも貢献しています。 　また、外科療法（手術）後の早期再発を予防する目的で、術後化学療法を行うケースもあります。

■ その他
　その他の治療法として、温熱療法や免疫療法、重粒子治療などが試みられています（医療施設によって施行できるものとできないものがあります）。これらは効果や安全性を検討する臨床試験の段階であり標準治療ではありませんが、群馬大学にも重粒子治療施設が建設中であり、今後の治療手段として期待されています。

■ Best supportive care=最善の支持療法
　すい臓がん進行により積極的治療（手術・化学療法・放射線療法）が行えない患者への対症療法中心の医療をBest Supportive Care（ＢＳＣ：最善の支持療法）といいます。呼吸苦に対する酸素投与、がんに伴う痛みに対する鎮痛剤投与など患者の苦痛を取り除き、生活の質を高めた日々が送れるようにするのが目的となります。

すい臓がんの予後
　図13はすい臓がんの進行度別生存率を、図14は治療別の生存率を示しています（ｎ＝人数）。５年後に生存する割合を５年生存率といいますが、すい臓がんの５年生存率は全体で10％未満であり、手術施行例に限っても５年生存率は20％未満と予後不良です。予後不良な原因として、早期発見が困難であり、また、すい臓がんに『早期がん』といわれるものが無く、小さなうちから周囲臓器へ広がったり転移をきたし切除できない状態での診断が多いためと思われます。 　＊ここで示す成績はあくまで統計学的な結果であり、治療効果や生存率は患者個々によって異なります。

最後に
　すい臓がんは、このように難治がんを代表する予後不良な病気です。しかし、画像検査を含めた医療の進歩に伴い、小さなすい臓がんで発見される症例も増えつつあります。また、まだまだ十分とはいえませんが、手術療法、化学療法などすい臓がんに対する治療成績も以前に比べ改善傾向を示しています。 　すい臓がんの予後改善のためには、さらなる医療の進歩が求められるのは当然です。しかし、皆さまにすい臓がんについて知っていただき、複数の危険因子をもたれる方やなんら思い当たる症状のある方が早期に医療機関を受診されることが、早期のすい臓がん発見には必要不可欠です。ぜひ、すい臓がんについてもっと知ってください。心配があれば医療機関を受診することをお勧めします。 　

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