群馬大学臓器病態外科学（第二外科）
教授　竹吉　泉
講師　川手　進
助教　吉成大介
医員　小川博臣

直腸がんについて
直腸がんとは？
　食物を口から食べると、食道、胃、小腸、大腸の順に通っていき、最後に肛門から便として排泄されます。この口から肛門までを消化管といい、ここを通過する間に食物を消化・吸収しています。消化管の最後は大腸で、消化吸収された腸内容物をためて便を作る働きをしています。大腸は結腸と直腸からなり、その大腸の中で、最後の部分の約１５が直腸です（図１）。ここでは排泄される前の便が貯留しています。大腸の粘膜から発生する悪性腫瘍が大腸がんであり、特に直腸の粘膜から発生した悪性腫瘍が、直腸がんです。

大腸がん・直腸がんの疫学
　もともと日本人には大腸がんは少なく、胃がんが多いと言われていました。ところが、ここ２０年の間に大腸がんが急激に増えてきており、２００４年には日本全体で約４万人の方が大腸がんで亡くなっています。発症年齢は４０歳代から増加しはじめ、６０歳代で最も多くなっており、なかでも直腸がんは男性に多い傾向がみられます。大腸がんや直腸がんが増えている原因として、日本人の食生活が肉食中心の欧米型になったことが考えられていますが、食事内容だけでなく、多くの環境因子や生活習慣が大腸がんの発生に影響していると考えられています。例えば便秘や不規則な生活リズム、肥満などは大腸がんのリスクとして考えられているため、これらの生活習慣の改善が大腸がんの予防に大切です。

　大腸がんの中で、最も多くがんが発生するのは直腸とＳ状結腸です。特に直腸は肛門が近く骨盤内にあるため、病気が進行すれば排便機能を失うだけでなく、周囲臓器がもつ排尿機能や生殖機能に影響を与えることもあります。しかし早期に発見して適切な治療を行えば、生活の質（ＱＯＬ:クオリティー・オブ・ライフ）を損なうことなく根治させることも十分可能なので、早期発見が大切です。

直腸がんの症状
　直腸がんの最も一般的な症状は、排便時の出血あるいは血便です。便秘と下痢を繰り返す、便が細いといった便通異常を認めることもあります。また、腹部膨満感や体重減少といった症状で発見されることもあります。しかし、早期のがんではこのような自覚症状が無いことが多いため、定期的ながん検診を受けることが望ましいとされています。また、以前から「痔」を持っている人が、排便時の出血を「痔」からの出血だと思い込んで放置してしまうことがあります。安易に経過をみたりせずに、症状が続くときには検査を受けることをお勧めします。

直腸がんの検査
■便潜血反応検査
　便の中に血液が混ざっているかどうか調べる検査で、２日間連続して便を採取して調べます。地域や職場での一般的な検診や人間ドックなどでも広く普及しており、食事制限なく簡単に受けられる検査です。この検査が陽性でも「がんがある」と決まったわけではないので、心配しすぎないで精密検査を受けてください。

■直腸指診
　肛門に近い直腸がんの場合、肛門から直接しこりを触れることがあります。また便に血液が混じってないかなど、便の性状を直接確認することもできます。

■注腸造影検査
　食事制限と下剤で処置をしたのち、肛門から大腸内にバリウム（造影剤）と空気を注入して、Ｘ線写真を撮る検査です。病変の位置や大きさなどを客観的に把握することができます。しかし、組織を採って検査することができないため、がんの確定診断はできません。

■大腸内視鏡検査
　腸管洗浄液を約２リットル飲んで大腸内をきれいにしたのち、肛門から内視鏡を挿入して大腸全体を詳細に調べる検査です。注腸造影検査と比べて技術を要する検査で、苦痛を伴うこともありますが、大腸内を直接観察することができます。そして、病変が発見されたら、直接組織を採取して、悪性かどうかの確定診断をつけることができます。また、ポリープであれば同時に切除することもできるため、現在では大腸がんの診断のために必要不可欠な検査です。

■ＣＴ検査
　身体にいろいろな角度からＸ線を照射し、得られた情報を分析して体内の詳細な画像を作り出します。他の臓器への転移や、病変に近いリンパ節への転移など、腸管以外の病変の発見に重要な検査です。最近では、コンピューターを用いて体内の臓器を３次元画像で表すこともできるようになり、立体的に病変を把握することが可能となっています。病変と他の臓器との位置関係や、血管の走行などをひと目で分かりやすくすることができ、診断に限らず手術の際にも非常に有用です。群馬大学第二外科では、特に腹腔鏡下手術でこの画像を活用しています（図２）。

■血液検査
　腫瘍マーカーと呼ばれる、がん細胞が作る物質を測定する検査があります。ＣＥＡやＣＡ19?９と呼ばれるマーカーが一般的ですが、直腸がんを早期に発見できる腫瘍マーカーはまだありません。また進行した直腸がんでも、すべてに陽性を示すわけではありません。現在では転移や再発の指標として、また治療効果の判定として用いられています。

■腹部超音波検査
　腹腔内を、超音波を使って調べる検査です。下剤などの処置を必要とせず簡便にでき、人体にも害のない検査ですが、直腸がんを直接観察して診断することは困難です。主に肝臓への転移や腹部のリンパ節転移の診断に用いられます。

■ＭＲＩ検査
　磁気を用いて体内の詳細な画像を作り出します。放射線を用いないため被爆がないことが特徴的です。直腸がんでは、がんが周囲の脂肪や臓器に及んでいないかを調べるために用いられます。

■ＰＥＴ検査
　最近なにかと話題の多いＰＥＴ（ペット）検査です。がん細胞が正常細胞より糖を多く代謝することを利用した検査です。他の検査で発見できなかったがんや転移がＰＥＴで発見されることもあります。しかし、ＰＥＴは万能の検査ではなく、早期がんなどの発見は困難であることが多く、ＰＥＴ検査の必要性に関しては、専門医とよくご相談してください。

直腸がんの治療

直腸がんの広がりかた
　直腸がんの治療の話の前に、直腸がんの病気の進み方についてお話ししておきましょう。図３は直腸の壁の断面を表しています。直腸の最も内側、便が通る面が粘膜で、その外側には粘膜下層といってリンパ管や血管が豊富な層があり、その外側には直腸を動かす筋肉からなる筋層があります。さらに、直腸壁の周りにはリンパ節（リンパ管の関所）があります。

　直腸がんの進み方は大きく次の３つに分けることができます。

（1）浸潤および播種?粘膜で発生した直腸がんが進行とともに直腸の壁の外側に侵入していき（これを浸潤といいます）、直腸の壁を貫くと、直腸の隣の臓器（膀胱・尿管、男性での前立腺・精嚢、女性での子宮・膣など）にがんが浸潤したり、お腹の中にがんが散らばったりします（これをがんの腹膜播種といいます）。粘膜で発生したがんが粘膜下層までに留まれば早期がんで、筋層に達すると進行がんと呼ばれます。

（２）リンパ行性転移?がんが直腸の壁の中を通るリンパ管に入り、リンパ液とともに流れていくと、直腸の周りの脂肪の中に埋まっているリンパ節（リンパ管の関所のようなものです）に転移します。転移したリンパ節を放っておくと、がん細胞は関所を通過し、さらに全身のリンパ節へと転移します。

（３）血行性転移?がんが直腸の壁の中を通る血管に入ると、血液の流れに乗って、他の臓器へと転移します。直腸を出た血液がまずたどり着く臓器の１つは肝臓であるため、肝臓への転移が多いです。肝臓の転移を放っておくと、今度は肝臓から流れ出る血液に乗って肺へ転移します。肛門に近い側の直腸を出た血液の一部は、肝臓を経ずに肺へも流れるため、肛門近くの直腸がんでは、最初に肺へ転移することもあります。

直腸がんの病期および治療方針
　直腸がんの治療方法は、その病気の進み具合（病期）によって決定されます。図4に直腸がんの病期を示します。病期は、直腸の壁の最も内側（粘膜）で発生する直腸がんが直腸の壁のどの深さまで浸潤しているか（直腸の周りの臓器に浸潤しているかどうか）、腹膜播種を起こしているかどうか、リンパ節にどの程度転移しているか、他の臓器に血行性転移しているかどうかによって決まります。図4に群馬大学第二外科での直腸がんの治療方針を示します。直腸がんの治療の基本は、がんを残さず切除することです。直腸がんの切除方法は大きく次の２つに分けることができます。

（1）開腹をしない手術?大腸ファイバーを使った内視鏡的切除や経肛門的局所切除術などの手術があります。がんがある部分の直腸の壁だけを切除する治療法なので、早期がんのうち、リンパ節への転移や他の臓器への転移の可能性のないがんが対象となります。粘膜にとどまりそれ以上深く浸潤していないがんは転移をしないので、これらの治療の良い対象です。また、粘膜下層の浅いところに浸潤したがんの中にも内視鏡的切除や局所切除術で治せるものがあります。

（２）開腹もしくは鏡視下の手術?がんのある直腸とともに直腸の周りのリンパ節も切除する手術です。がんが粘膜より深く浸潤すると、リンパ節への転移の危険性が出てくるので、リンパ節を一緒に切除する必要性が出てきます。例えば、がんが粘膜下層の深くに浸潤すると約１１％にリンパ節転移が起こります。後にお話しする前方切除術、直腸切断術、骨盤内臓全摘術（この場合直腸周囲の他の臓器も切除します）などがこれに当たります。このうち、がんが肛門に近く、肛門機能を残せない場合には人工肛門が必要になります。人工肛門が必要な手術は、直腸切断術、骨盤内臓全摘術です。

　がんを残さずに切除することが不可能な場合は、化学療法といってがん細胞を殺す薬（抗がん剤）を投与し、がんが大きくなるのを食い止めます。放射線療法といって、放射線をがんの部分に当てて、がんによる症状を軽くすることもあります。また、がんによる直腸の閉塞を防ぐためにがんのみを切除したり、人工肛門を作ることがあります。

　がんを残さずに切除できた場合でも、再発の危険性が高い場合は、手術の後に予防的に化学療法や放射線療法を行います。

　それでは、それぞれの治療法について説明していきます。

直腸がんの治療法
■内視鏡的切除術
　大腸ファイバーから挿入した金属製のワイヤの輪を病変にかけて、ワイヤを締めていきながら病変を電気メスで切除するポリペクトミーや内視鏡的粘膜切除（図５）が代表的な治療方法です。最近では、ワイヤが一度にかけられないような広いがんを、大腸ファイバーから挿入した電気メスのナイフでそぎ取って行く方法（内視鏡的粘膜下層切開剥離術と呼びます）も普及し始めています。いずれも、大腸の壁のうち粘膜から粘膜下層のみを切除する方法で、早期がんのうち転移の可能性がないものが治療対象となります。

■経肛門的切除
　肛門から直腸の中を直接のぞき、がんを切除する手術です。リンパ節切除は行わないので、早期がんのうち転移の可能性がなく、肛門から近いがんが治療の対象です。

■直腸切除術（前方切除術）
　がんが肛門からある程度離れていて、肛門機能を残せる場合、がんを含む直腸を、直腸の周りのリンパ節とともに切除し、残った直腸とＳ状結腸（図１参照）をつなぎます（図6A）。排便はこれまで通り肛門から行います。転移の可能性のある早期がんおよび進行がんが治療の対象となります。腹壁を大きく切開する開腹手術と、お腹を二酸化炭素のガスで膨らませ、腹壁に小さな穴をいくつか開け、この穴からカメラ（腹腔鏡）や手術器械をお腹の中に入れて手術を行う腹腔鏡下手術の２つの手術方法があります（図６Ｂ）。現在、第二外科では盲腸からＳ状結腸までの大腸がんの手術の多くを腹腔鏡下手術によって行い、患者の負担を減らすように努めています（図７）。直腸がんでも、直腸の口側にできたがんは他の大腸がん同様に大部分が腹腔鏡下手術で治療可能です。直腸の中央にできたがんや肛門側にできたがんの中にも一部腹腔鏡下手術で治療可能なものがありますが、それ以外は開腹手術で治療を行います。

■直腸切断術（マイルス手術）
　がんが肛門に近く、肛門機能を残せない場合、がんを含む直腸を肛門とともに切除し、直腸の周りのリンパ節も切除する手術です。肛門を切除した部分の皮膚は縫い閉じるので、腹壁からＳ状結腸を出して人工肛門を作ります（図６Ｃ）。肛門に近く転移の可能性があるがんが治療の対象となります。前方切除術とともに自律神経の温存に努めます。

■自律神経温存手術
　直腸の周りには自律神経といって、排尿や男性の性機能（勃起や射精）にかかわる神経（自律神経）が走っています。通常、前方切除術や直腸切断術はこの自律神経を温存するように手術を行いますが（自律神経温存手術といいます）、進行した直腸がんでは、この自律神経を一緒に切除しなくてはならないことがあります。また、肛門に近い部分の進行した直腸がんでは、この自律神経の周りのリンパ節を切除する必要が出てきます。自律神経の障害の程度によっては、性機能や排尿機能に障害が出ることがあります。欧米を中心に、自律神経の周りのリンパ節を切除する代わりに、放射線を当てる治療が行われています。

■骨盤内臓全摘術
　直腸がんが直腸の壁を貫いて、直腸の周りにある臓器（膀胱、前立腺、精嚢、子宮、膣）に浸潤している場合、これらの臓器を含めて切除することによってがんを完全に切除することができます。これを骨盤内臓全摘術といいます。膀胱など尿の通り道を一緒に切除する場合は、小腸の一部を袋として、腎臓から膀胱へと尿を運ぶ尿管をこの小腸の袋につなぎ、小腸の片側を腹壁に出して、尿を出すための人工肛門とします。多くの場合、尿のための人工肛門を腹壁の右側に作り、便を出すための人工肛門を腹壁の左側に作ります。

肝転移や肺転移に対する手術
　大腸がんの手術時に、肝臓や肺に転移を認めた場合、あるいは大腸がんの手術後に肝臓や肺に転移を認めた場合、これらを完全に切除できれば治ることがあります。したがって、完全に切除できる場合は手術によって肝臓や肺の転移巣の切除を行います。完全に切除できない場合は、化学療法によって治療を行います。

症状を軽くする手術
　直腸は食べたものが最終的に便となって通過していく部分です。直腸にがんができて便の通過が妨げられると、それより口側の大腸や小腸には便などがどんどんたまっていき腸閉塞の状態となってしまいます。したがって、たとえ直腸がんを完全に切除できない場合でも、がんで直腸が閉塞する危険性がある場合には、化学療法や放射線療法に先立って、直腸の閉塞を回避する手術が必要となります。最も多い手術は、直腸がんがある部分よりも口側の大腸を腹壁の外に出して人工肛門を作る手術（人工肛門造設術）です。

■化学療法
　抗がん剤を使って、がん細胞を殺す治療です。直腸がんを含めた大腸がんでは、１〜２種類の飲み薬を同時に飲んで行う場合と、１〜３種類の抗がん剤を同時に点滴する場合があります。手術でがんが完全に切除できない場合に行う化学療法と、手術でがんがすべて切除されていても再発の可能性が高い場合に予防的に行う化学療法があります。

■放射線療法
　がんがある部位に放射線を当ててがんを小さくして、がんによる痛みなどの症状を軽くします。また、欧米では手術前に放射線を当てて、自律神経の周りのリンパ節の切除を省略したり、直腸の切除範囲を狭くして人工肛門を回避したりしています。

人工肛門について

　直腸がんの手術でどうしても避けられない問題の１つが人工肛門です。がんが肛門に近く、肛門の機能を温存できない場合には人工肛門が必要になります。人工肛門は、直腸がんの手術を受ける患者のみならず、ご家族の方にとっても非常に大きな問題です。以下では、人工肛門に関して便の管理方法や日常生活のポイントを解説します。

人工肛門（ストーマ）とは？
　人工肛門とは、手術で腸管をおなかの表面に直接出して、排泄口にしたものです。また、造設した排泄口をストーマといいます（図８）。直腸がんが肛門に近く、肛門機能を温存できない場合以外にも、大腸に繰り返し炎症を起こす潰瘍性大腸炎、大腸に穴のあいたとき（大腸穿孔）や腸閉塞の一時的な解除のためにストーマをつくる場合があります。ストーマの分類には、?一時的なものと永久的なもの、?腸管の開口部が２つある双孔式と１つの単孔式、?腸を切除する手術の場合につくられ、便が排泄される消化管ストーマと、膀胱を切除する手術の場合につくられ、尿が排泄される尿路ストーマがあります。消化管ストーマはさらに使用する腸管の部位の違いで、回腸ストーマと結腸ストーマに分けられます。ストーマは人それぞれ大きさや形が異なります。手術後のストーマにはむくみがありますが、数カ月後にはほぼ一定の大きさに落ち着きます。ストーマには神経細胞がありませんので、痛みを感じません。そして、ストーマの表面は腸の粘膜なので、いつも赤い色をしており、湿っています。また、ストーマには括約筋がないため、自分の意思で排便をコントロールすることができません。そのため、便や尿をためておくストーマ装具（パウチ）が必要となります。パウチにはいろいろな種類があり、それぞれに特徴があります。快適な日常生活を送るためには、ストーマや皮膚の状態、生活習慣などに合わせて自分に適したパウチを選ぶことが大切です。パウチには皮膚接着部と袋が一体となったワンピース型と皮膚接着部と袋が分かれているツーピース型があります（図９）。

便の管理方法
　消化管ストーマにおける排便管理方法には「自然排便法」と「洗腸排便法」の２つがあります。以下２つの方法について解説します。

■自然排便法
　自然排便法は、パウチをおなかに張り、そこにストーマから排泄された便をためる方法です。これは基本的な排便管理方法で、体力のない方にも無理がなく、すべての方が選べる方法です。

■洗腸排便法
　洗腸排便法は、ストーマから腸内にぬるま湯を入れて、浣腸のように強制的に便を排泄させる方法です。洗腸排便法の利点としては、１日ないし２日に１回の定期的な洗腸で、たいていの方は洗腸時以外には排便がなくなります。ガス（おなら）の量も減るので、いつ出るか分からない便やガスの悩みを解消できます。一方、欠点としては、洗腸するための場所や器具、時間を必要とすることです。また、回腸ストーマや大腸の短い方、体力のない方などは洗腸できません。洗腸は手術を受けた病院で医師に相談し、実施の許可を得なければなりません。そして、始める前には必ず看護師などの十分な指導を受けることが必要です。

日常生活のポイント
■食事・水分
　ストーマを持ったからといって、特別な食事制限はありません。手術後には、医師の指示に従った食事を取りますが、回復とともにこれまで通りの食事をとることが可能です。バランスのとれた食事を、ゆっくり、よく噛んで食べましょう。表１に便臭やガスの発生に影響する食物を紹介します。気になるようでしたら、これらの食物を控えるとよいでしょう。

■臭い
　便の臭いが人に分かってしまうのではないかと心配されると思いますが、パウチは防臭になっていますので、袋を開けなければ臭いません。それでも臭いが気になる場合には、排泄口とパウチの外側を清潔にする、ストーマ用消臭剤を使用する、消臭ガス抜きフィルターが内蔵されたパウチを使用するなどの対処方法があります。

■下痢・便秘
　個人差はありますが、食べ物、ストレス、過労、過度の緊張などさまざまな理由によって起こります。下痢が長引くと、脱水症状を起こすことがありますので、スポーツドリンクなどで十分に水分を補給しましょう。便秘には、食物繊維の多い食品や十分な水分を取ることが必要ですが、長期間続く場合には医師にご相談ください。自己判断による服薬はやめましょう。

■入浴
　入浴に制限はありません。パウチをつけたまま入浴することができ、シャワーを浴びることもできます。パウチをはずして入浴することもできますが、排便の可能性がある場合や公共の場所での入浴は、パウチをつけておく必要があります。

■服装
　特別な服装にする必要はなく、手術前に着ていたものと同じような服を着ることができます。しかし、ベルトでストーマを直接圧迫することは避けましょう。ベルトがストーマに当たってしまう場合には、サスペンダーを使用するとよいでしょう。女性の方は、ストッキングやガードルをこれまでと同様、着用することができます。

■運動
　適度な運動は、食欲や睡眠にもよい効果をもたらします。徐々に体調を整えながら、さまざまなスポーツを楽しみましょう。スポーツ前には、パウチは空にしておき、事前にトイレの場所も確認しておきましょう。

■性生活
　性生活については、お互いの理解と、コミュニケーションがとても大切になります。セックスの前には、パウチを空にして、小さなパウチに交換したり、カバーをかけたりするとよいでしょう。また、体位を工夫して、ストーマが見えない、当たらないようにすることもよいでしょう。

ストーマ専門外来
　群馬大学医学部附属病院にはストーマ専門外来があります。ストーマ専門外来では、ストーマに関する相談やストーマケアなど、ストーマに関するすべての問題について専門看護師や消化器外科専門医師が対応しています。何かありましたら気軽にご相談ください。

健康通信倶楽部トップページへ戻る