群馬大学泌尿器科
准教授　伊藤一人

膀胱の働き・しくみ
　正常の膀胱は、図１のように骨盤にはまり込むようにあり、周りの筋肉などによって支えられています。腎臓で作られた尿は尿管を通り膀胱まで運ばれますが、通常３００ほどの尿をためることができます。膀胱の詳しい仕組みは、内側から、粘膜・粘膜下組織・筋層・奨膜（脂肪と線維によりできている）によって構成されます。

　膀胱の粘膜は生体内でも特殊な、移行上皮という５〜６層の細胞から成り立っていますが、この特殊な粘膜は、尿がたまると、伸びて細胞の厚みが１〜２層になり、薄く広がることができます。尿がある程度たまっても我慢ができるのは、伸び縮みがよく、非常によくできた粘膜のおかげなのです。

膀胱がんとは？
　膀胱がんの多くは、膀胱の粘膜である移行上皮から発生する「移行上皮がん」です。図２に示すように、膀胱がんは形や深さによって、さまざまなタイプに分けられます。一般的には、乳頭状のがんは、非乳頭状のがんよりもおとなしいことが多く、また、有茎性（膀胱から出ているがんの茎のところの経が細くなっている）がんは広基性（膀胱から出ているがんの茎のところの経が太く広がっている）のがんよりもおとなしい性格です。また、がんの根が粘膜にとどまる浅いがん（表在がん）では、がんの根が筋層まで伸びているがん（浸潤がん）と比べ、より簡単な手術による治療が可能です。また特殊なタイプの上皮内がんというのがあり、粘膜内を這うようにがんが進展します。内視鏡の検査では、広がりが見分けにくいため、手術ではなく膀胱内注入療法という治療を行います（後述）。

膀胱がんになりやすい人は？
　年齢的には、５０歳以上が多く発症しますが、ときに４０歳代、まれに３０歳代、非常にまれに２０歳代でも、非常に珍しいのですが１０歳代でも発症したとの報告もあります。性別では、男性は女性に比べて多く、約３倍の発症率といわれており、人口１０万人当たりの発生率は、男性の約７人に対して女性は約２人です。将来の予測では、男性は２０１５年には今の１・５倍に増加しますが、女性は将来もほぼ横ばいであると報告されています。

　環境や生活習慣で危険なものとしては、化学物質、喫煙、尿路感染症が代表的です。化学物質として有名なものとしては、ベンジンなどの染料があり、これらを使う職業の人に多く膀胱がんが発症したことが知られています。これらの化学物質は長期間の暴露が危険であり、膀胱がんが発症するまでには２０年間という長い時間がかかるといわれています。喫煙も危険因子といわれており、非喫煙者に比べて２〜１０倍も膀胱がんを発症する危険が高いといわれています。また、膀胱がん患者の３０〜４０％は喫煙者であると推測されています。日本人にはほとんど関係ありませんが、変わった膀胱がんとしては北アフリカから中近東にかけて分布するビルハルツ住血吸虫の感染により発症する膀胱がんがあることが知られています。

膀胱がんの症状
　人間ドックなどの腹部超音波検査（エコー）で、無症状のうちに初期の膀胱がんが発見される機会が増えてきました。最近は、人間ドックにおいて、検査時に尿をためた状態で膀胱を観察する施設も増えてきていますが、そうでない施設もまだ多く、ぜひ、畜尿した状態で膀胱も同時に観察してもらうことをお勧めします。

　膀胱がんだけに特有の症状はありませんが、頻度が比較的多いのは、肉眼的血尿（尿の中に目ではっきり血液が混ざっているのが確認できる場合）、顕微鏡的血尿（肉眼では分からないが、顕微鏡で観察して診断できるようなわずかな血尿）、頻尿、排尿痛であり、進行した場合には、下腹部痛、下腹部腫瘤により発見されることもあります。症状と考えられる病気の関係を表１にまとめました。いずれの症状も、膀胱がんだけに特有ではなく、ほかの病気と共通の症状ですので、鑑別には専門医による次のような検査が必要になります。

膀胱がんが疑われたときに必要な検査は？
　診断として最も確実なのは、膀胱の内視鏡検査です。内視鏡は、一般的に男性では尿道粘膜麻酔（麻酔薬の入ったゼリーを尿道から注入し、１０分くらい麻酔の効果が出るまで待つ）を行い、女性では無麻酔で実施できます。内視鏡は、以前は硬性鏡といって、金属性の内視鏡が用いられていましたが、現在は軟性の膀胱尿道鏡（電子スコープ:内視鏡の先端に小型のカメラが内蔵されている）が多くの施設で用いられるようになりました。膀胱がんの内視鏡写真（図３）を示しますが、乳頭状・有茎性のがんが観察されます。こういったタイプのがんのほとんどは内視鏡で比較的簡単に完全に切除（後述:「表在がんに対する治療法」を参照）することができます。

　また、膀胱がんが内視鏡で発見された場合は、同様のタイプのがんが、腎臓で作られた尿が集まる腎盂や尿管にもできていることがありますので、精密検査が必要です。一般的には、静脈性尿路造影といって、造影剤を血管注射し、その後時間をおいて腎臓から膀胱までの写真を何枚か撮る検査を行います。もし、腎盂や尿管にがんがあった場合には、レントゲンで造影剤が、がんの部分では欠けて（陰影欠損）見えることになります。

　また、膀胱内視鏡検査と同時、あるいは検査に先立って、尿細胞診という検査が行われることがあります。これは、尿に特殊な染色を行い、尿中の細胞を顕微鏡で観察し、がん細胞が混じっていないか検査を行う方法です。尿を採取するだけですので、簡単なところがよい点で、また、粘膜を這って膀胱内に広がる上皮内がんの診断と、治療効果の判定にも重要な検査です。ただし、特に初期のがんでは、がんがあっても検査が陰性となる「偽陰性」になることもありますので、あくまでも膀胱内視鏡の補助的な検査として用いることになります。

　また、膀胱内視鏡でがんが発見された場合には、特に深く根を張るような形態のがん（浸潤がん）では、コンピューター断層写真（ＣＴ）検査も必要になります。典型的な浸潤がんのＣＴ検査の写真を図４に示します。がんが膀胱の壁の深くまで浸潤しているのがよく分かります。しかし、筋層へ浸潤が軽度の場合には、ＣＴ検査で診断することは難しいといわれています。

膀胱がんの広がり方と治療法について

　膀胱がんの進行の程度によって、治療法は分かれます（図５）。詳しくは次の治療の個別の項目のところで解説しますが、上皮内がんでは、内視鏡によって観察し、明らかにがんが疑われる場所は、経尿道的膀胱腫瘍切除術を行い、一般的に手術だけでは根治ができませんので、ＢＣＧによる膀胱内注入療法が必要になります。がんが粘膜までにとどまる表在がんでは、内視鏡による切除が可能です。がんが筋層まで深く潜り込んでいる浸潤がんでは、一般的には膀胱全摘除術が必要になりますが、全身的な問題等で手術ができない場合には放射線治療を選ぶこともあります。

膀胱がんの治療法を詳しく知ろう
再発予防や治療に使われるＢＣＧ膀胱内注入療法・抗がん剤膀胱内注入療法とは？
　ＢＣＧは結核の予防ワクチンとして用いられています。ＢＣＧはフランスの細菌学者であるカルメット（Cal-mette）とゲラン（Gue'rin）によって結核菌の強毒力株から弱毒化された一つの菌の種類です。実は、このＢＣＧは結核予防だけではなく、膀胱がんの治療や再発予防でも重要な役割を担っています。ＢＣＧを上皮内がんの方の膀胱に入れると、粘膜に広がっているがんがＢＣＧの効果ではがれ落ちていきます。その効果は、６０〜７０％の方に認められるため、上皮内がんの治療の第１選択になっています。また、上皮内がん以外の表在性膀胱がんの場合でも、約５０％の方は再発を繰り返してしまいます。そのように再発の頻度が多い場合や、表在性であってもがんの組織が悪い（低分化がん）場合には、以降の再発予防としてＢＣＧの膀胱内注入療法を行います。一般的に週１回で６〜８回の治療を行いますが、副作用として、排尿痛、頻尿、尿路感染の合併、発熱を認めた場合には、治療間隔を延ばします。また、副作用の予防として、抗生物質を短期間併用することもあります。

　また、抗がん剤膀胱内注入療法が膀胱がんの再発防止に使われることがよくあります。副作用はＢＣＧに比べて少ないのがよい点ですが、効果はＢＣＧより劣るといわれています。そのため、上皮内がんの治療としては不十分であり、一般的には用いられません。表在性膀胱がんの再発予防にはよく用いられますが、ＢＣＧと比べ、がんの悪性度のそれほど高くないがん（高分化がん・中分化がん）で、再発を繰り返す方に予防として用いられます。病院によって注入の方法は異なりますが、群馬大学泌尿器科では、週１回の注入を８回行い、そのあとに２週間に１回の注入を４回の、計１２回の注入を行っています。

表在がんに対する治療法:経尿道的膀胱腫瘍切除術
　特殊な手術用の内視鏡を用いる治療で、一般的に腰椎麻酔によって行います。内視鏡の先端にはループ状の電気メスが付いており、がんを図６のように切除していきます。表在性膀胱がんの標準的な治療であり、がんの大きさにもよりますが、１０分から１時間程度の手術時間で終わります。手術後は血尿を認めますので、尿を持続的に排泄させることが必要で、経尿道的バルーンカテーテルを入れておかなければなりません。がんの大きさや切除した膀胱の範囲や深さによって、カテーテルを入れておく期間は異なりますが、一般的に１〜７日間です。

　また、浸潤がんであっても顕微鏡による膀胱がんの確定のためや、がんの深さを正確に診断するために行いますが、完全に切除することは困難です。

転移のない浸潤がんに対する治療:膀胱全摘除術（図７）

　浸潤がんの標準的な治療は膀胱全摘除術です。男性と女性によって切除する臓器は異なりますが、男性では膀胱だけではなく、前立腺・精嚢（精液を貯留する役割をもつ）を摘除し、また特にがんが膀胱の出口にある場合や、低分化がんの場合、上皮内がんを一緒に認める場合には、尿道の摘除（陰茎の中の尿道だけを摘除しますので、外観には変化はありません）も行います。女性では、膀胱と尿道を摘除しますが、一般的に膣の膀胱側の壁も一緒に切除します。

　また、年齢やがんの浸潤の程度によって子宮・卵巣を一緒に摘除する事もあります。泌尿器科の中でも大きな手術に入り、膀胱を取ったあとに必要な尿路変更の方法によって手術の時間は異なりますが、全身麻酔で４〜６時間くらいかかります。

　また、通常、がんの広がりをより正確にみるため、また治療効果を上げるために、骨盤内のリンパ節の隔清を行います。

　膀胱全摘除術を行った場合には、尿の排泄の経路を変更しなくてはなりません。その方法には、「膀胱全摘除術後に必要な尿路変更について」で、いろいろな方法を紹介します。

転移のない浸潤がんに対する治療:放射線療法
　浸潤性膀胱がんに対する治療として用いられますが、高齢・大きな合併症などで手術が危険な場合に選ばれます。また、抗がん剤の併用で手術とほぼ同等の治療効果が得られたとの報告もあり、膀胱全摘除術後の尿路変更が受け入れがたいとの考えを持った方に、再発率が手術と比べて一般的には高いことを了解いただいた上で行うこともあります。治療は、週５回の外照射（体外からの放射線の照射）を３０〜３２回程度行います。

　実際の治療方法は、病気の状態によって細かい話は異なりますので、泌尿器科の専門の医師のほかに、放射線科の専門の医師にも相談することが必要です。

転移がんに対する治療
　がんが膀胱の外のリンパ節や肺、肝臓などに転移している場合には、抗がん剤による点滴治療を行います。一般的な方法では４種類の抗がん剤を組み合わせる治療が行われ、４週間を１クール（一連の治療スケジュールのことを、クールといいます）とした治療を２〜３クール行います。４週間の中で抗がん剤を点滴するのは１、２、１５、２２日目の４日間だけですが、体を細菌感染から守っている白血球や、出血を止める血小板が低下することが多く、その期間は感染予防が必要です。

　また、白血球の低下が著しい場合には、白血球を増やす注射が行われることがあり、血小板が低下した場合には、血小板の輸血が行われることもあります。以前よく見られた吐き気や嘔吐は、完全に抑えることは難しいのですが、すぐれた制吐剤によって、程度がかなり軽くなりました。

膀胱全摘除術後に必要な尿路変更について

　膀胱全摘除術によって、畜尿ができなくなりますので、尿路変更が必要になります。その方法はさまざまですが、一般的におなかにストーマを置く方法と、ストーマが不要な方法があります。また、ストーマを置く場合には、尿をパウチという採尿の袋にためる方法（尿失禁型ストーマ）と、尿は体内の腸で作成した畜尿のための新しい膀胱にためて、自己導尿を行い排泄する方法（尿禁制型ストーマ）があります。ストーマが不要な尿路変更には尿管をＳ状結腸に吻合する方法（尿管Ｓ状結腸吻合）と、腸管で作成した新膀胱を尿道に吻合する方法（自排尿型新膀胱）がありますが、前者の尿管Ｓ状結腸吻合は、合併症が多く最近は行われなくなりました。

尿失禁型ストーマ:尿管皮膚ろう
　図８に示すように尿管を直接、腹部の皮膚から出す方法です。利点は手術が容易であり、腸管を利用しないために手術直後の回復が早いことにありますので、手術を行う方の中でも比較的ご高齢の方や、合併症で手術の負担を少なくしたい場合、以前の手術で、腸管を利用する尿路変更が難しい場合に選択されます。欠点としては、尿管を直接皮膚に出す場合、皮膚に出した尿管が狭くなることがあるために、特殊な尿管用の細いカテーテルを入れて、定期的な交換が必要なこと、また、尿管を直接皮膚に出すことによって、感染症が起こりやすいことなどです。

尿失禁型ストーマ:回腸導管
　図９のように、小腸の一部である回腸を１５くらい遊離し、その一方に尿管をつなぎ、もう一方をストーマとして、腹部に出します。腸管を利用するため、尿管皮膚ろうに比べ、体に対する負担は、手術直後は多少大きくなり、時に手術後に腸閉塞を起こすこともあります。しかし、回腸を通して尿を体外に排泄させるので、皮膚の部分で尿の出口が狭くなることはありません。また、回腸を通して尿を出すために、感染の危険も尿管皮膚ろうと比べ少なくなります。長期間の合併症も比較的に少なく、世界においても失禁型尿路変更の標準的な手術の方法となっています。

尿禁制型ストーマ:インディアナパウチ
　尿禁制型ストーマにはいくつかの手術方法がありますが、代表的な手術の一つは図１０に示すインディアナパウチです。回腸の結腸よりの一部と結腸の始まりの部分である上行結腸と横行結腸の一部を利用し、折り畳んで尿をためるための袋（パウチ）を作り、回腸側を腹部に出し、尿管を上行結腸に粘膜下トンネル（腸管で作成したパウチ内に尿がたまり圧が上がった場合、腸管の壁を貫いている尿管が押しつぶされ、パウチにたまった尿が逆流しないための工夫）を作って埋め込みます。回腸と上行結腸の間には、回盲弁というものがあり、上行結腸で作ったパウチにたまった尿は、通常は回腸側には流れていきませんので、普段は、採尿袋をストーマにつけなくても尿漏れは起こりません。１日に何回か自己導尿（自分で、ストーマから専用のカテーテルを入れて、パウチにたまった尿を、体外に出す方法）をします。手術は、回腸導管と比べ、多くの腸管を利用し、手術時間も多くかかりますので、手術直後は腸閉塞等の合併症が多いのですが、普段は尿とためる袋を貼り付けなくて良い利点があります。

尿管Ｓ状結腸吻合

　尿管を、結腸の一部であるＳ状結腸に吻合する方法です。Ｓ状結腸に吻合した尿管は、腸管からの内容物や、ガスが逆流しないように図１１のように粘膜下トンネル（腸管にガス・便がたまり、圧が上がった場合、腸管の壁を貫いている尿管が押しつぶされ、腸管から尿管に逆流が起こらないための工夫）を作って、腸管につなげます。そのため、尿は肛門から排泄されます。ストーマができないために、生活の質の向上が期待できるとの考えで、以前は膀胱全摘除術後の尿路変更として選択されることがありましたが、長期間経過をみた場合、尿管とＳ状結腸の吻合部の狭窄や、逆流が起こり、感染症や腎機能低下の見られる症例があるため、最近はほとんど行われなくなりました。

自排尿型代用膀胱:ハウトマン型代用膀胱

　自排尿型代用膀胱の手術方法はいくつかありますが、その代表的なものが図１２に示すハウトマン型代用膀胱です。回腸を６０〜７０遊離し、折り畳んで畜尿できるパウチを作成します。尿管の吻合方法はいろいろありますが、図１２のように粘膜下トンネルを作る方法もありますが、群馬大学では、回腸の端と端は環状のまま残しておき、その環状の回腸の端と端にそれぞれ左右の尿管を吻合する方法を用いています。この方法は、最近世界の学会で手術後長期間にわたって合併症が少ないといわれています。

　次に、パウチの下を新膀胱の出口として穴をあけ、尿道とつなぎ合わせます。尿を漏らさないようにする括約筋は新しい膀胱との吻合部より先にありますので、尿が漏れることは一般的にありません。しかし、腸管で作成した新膀胱は、本来の膀胱が持つ収縮する機能はありませんので、腹圧をかけて排尿を行うことになります。時に、腹圧排尿では尿ができらないことがあり、その量が多いときには、自己導尿（自分で１日何回か、尿道の先よりカテーテルを入れて、尿を排泄させる方法）を行う必要があります。また、特に夜間、長時間にわたり熟睡した場合、尿が漏れることがあります。

ストーマとの上手なつきあい方
ストーマの外観と集尿器具（パウチ）

　回腸導管の作成方法を図１３の左図に示します。回腸を折り返して、腹部よりやや突出したストーマを作成します。ここに図１３の右図のようなパウチを貼って、尿をためることになります。また、インディアナパウチなどの畜尿型の尿路変更でも、同じようにストーマが作成されますが、集尿器具の装着は必要なく、定期的に自己導尿によって、尿を排泄させます。

日常生活はどうなるのでしょうか…
　回腸導管の場合、パウチの張り替えが週に２回程度必要になります。しかし、それ以外は特に日常生活上の制限はありません。尿路変更の合併症として感染症が時に起こることがあります。細菌がストーマから進入し、尿管を上って、腎臓にたどり着いて、菌が増殖した場合に起こる腎盂腎炎は、高熱を引き起こし、適切な治療をしないと重症化することもあります。特に夏場には、脱水症状から尿量が減ると感染症が起こりやすくなりますので、適度な水分摂取は重要です。また、尿路変更による合併症としては、尿管と腸管の吻合部分の狭窄によって、腎臓からの尿の流れが悪くなる水腎症が起こることがあり、定期的な泌尿器科の受診によって検査を受ける必要があります。

ストーマ専門外来
　群馬大学医学部附属病院にはストーマ専門外来があります。専門の看護師がストーマの状態や、かぶれ等のトラブルに対する相談を受けています。尿路変更を行った方は、ぜひとも、泌尿器科での定期的な病状のチェックと一緒に、外来受診をすることをお勧めします。

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